患者住所. 年中無休、8時00分～21時00分。札幌市の制度や手続き、市内の施設、交通機関などをご案内しています。 札幌市コールセンター. 当院の特徴 最先端医療の提供を目指して。 患者さん中心のチーム医療と365日救急受け入れ体制。 当院は、地域医療支援病院として、患者さん・ご家族はもちろん、地域住民や地域の先生方、関係機関の皆さまと、より良い地域連携を構築できることを願い、体制づくりに取り組み続けています。 携帯電話. 要介護認定等情報提供申出書 年 月 日 （あて先）札幌市 区長 私は、介護サービス計画に資するため、下記により要介護認定等資料の提供等 について申し出ます。なお、資料の提供等を受けた際は、裏面記載の遵守事項 を守ることを約します。 申 出 者 欄 東日本札幌病院 入退院・総合相談センター 宛 （依頼元） 札幌市中央区南 【診療情報提供書専用FAX】 ( ( 011 ) 640 – 5441 フリガナ. 申請用紙等のダウンロードは、「札幌市申請書・届出書ダウンロードサービス」をご利用ください。 分野別検索 （市税をご覧ください。 組織別検索 （財政局・税政部及び固定資産評価審査委員会をご覧ください。 市役所へのお問い合わせに、お気軽にご利用ください。 電話： 011-222-4894 ファクス：011-221-4894. 自 宅 ② 紹介状（診療情報提供書）の診療科と医師名をお知らせください。 ③ 電話の際、次の情報を確認いたします。 お名前; 生年月日; ご連絡先（自宅もしくは携帯電話番号） ④ 30分程度で予約をお取りし、ご連 … 患者氏名. 札幌市コールセンター. 〒. 当院診療情報提供書をご使用される際の留意事項 「検査依頼」における希望日時については、当院担当医が診察後に改めて患者様の了解のもと実施日時を決定いたします。そのため、ご希望の日時に実施できない場合がございますので、予めご了承願います。 申請用紙等の提供. 情報提供 栄養情報提供書の記載見本と記載注意点栄養情報提供書の記載見本と記載注意点について、現在日本栄養士会ホームページの以下のページに掲載をしています(退院時共同指導料2「注4」)。5月以降は日本栄養士会hp内の「実践情報」診療報酬情報の 年中無休、8時00分～21時00分。札幌市の制度や手続き、市内の施設、交通機関などをご案内しています。 （注）診療情報提供書に係る健康保険の適用は、患者一人につき月1回に限られます。 患 者 氏 名 性別 男・女 患者生年月日 平成 年 月 日生（満 歳） 患 者 住 所 電 話 番 号 保護者氏名 月 日 ntt. ＊登録医は、「開放型病床入院申込書 兼 診療情報提供書」をfaxする。 fax番号 011-712-1145 札幌禎心会病院・連携室 【予約入院の場合】 ＊登録医から患者様へ開放病床の説明を行う。 ＊「開放型病床入院申込書 兼 診療情報提供書」を連携室へfax送信。 初診時選定療養費について 当院におきましては、医療機関の機能分担を推進する厚生労働省の政策に則り、初診時に「他の医療機関からの紹介状（診療情報提供書）」をお持ちでない方を対象に「選定療養費」として3,000円（税別）をご負担いただいております。
①「診療情報提供書＋予約申込書」のfax送信をお願いいたします。 ※予約申込書は当院ホームページ（地域連携室 下部）からダウンロードが出来ます。 予約申込書には氏名、住所等ならびに、検査データがある場合は 血清クレアチニン値 、希望検査 診療情報提供書（紹介状）と検査資料を準備しますので、お時間をいただく場合があります。 セカンドオピニオン外来は、各医療機関によって実施方法が異なります。 希望する病院に連絡を取り、受け入れ体制を確認してください。 診療情報提供書（受診・検査依頼票） 年. 市役所へのお問い合わせに、お気軽にご利用ください。 電話： 011-222-4894 ファクス：011-221-4894.
患者様のご紹介にあたっては必ずご希望の診療科を明記した紹介状（診療情報提供書）をご用意いただき、ご家族にお渡しください。 受診申し込みは基本的に保護者からのみお受けしています。 診療科に関するお問合わせは、下記の地域支援室にご連絡ください。 〈教育機関等の方へ〉 受診�
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